
سرآرتورکانن دویل به شرلوک هلمز مهارتهای خارقالعادهای داد که دکتر واتسون و دیگران آنها را تا زمانی که هولمز توضیحاتی ارائه نکرد، اغلب در قالبهای به یاد ماندنی و مونولوگهای کوتاه، غیرقابل درک میدانستند. دویل عمداً یا نه، مراحل حل جرم را برای ما به جا گذاشت که هنوز جنبههای عمل پزشکی را نشان میدهد. پزشکان باتجربه با هولمز این معضل را در میان می گذارند که چگونه می توان توانایی پیچیده و اغلب ناخودآگاه را برای تازه کارها توضیح داد. پزشکان هنوز به روشهای هولمز در زمینههای بالینی استناد میکنند. اما اعتبار برخی از مشابهتها به چالش کشیده شده است و نقل قولهای رایجتر با غرور برابری میکند. این مقاله بررسی میکند که چگونه با استفاده از اصول و مونولوگهای منتخب میتوان اصول انتزاعی و واقعی را پیوند داد. و همچنین اصول علمی و حرفه ای را بهتر انتقال و بیادماندنی کرد.
شرلوک هلمز، کارآگاه تخیلی سر آرتور کانن دویل، یکی از شخصیتهای مهم در ادبیات انگلیسی است. و پزشکان هنوز از روشهای هولمز در زمینههای بالینی استفاده میکنند. بسیاری از نویسندگان بر سر شباهت های داستان های دویل و عمل پزشکی بحث کرده اند
. شاید در بهترین این بررسیها، رید به درستی نتیجهگیری میکند که اگرچه مشابهت هایی وجود دارد، اما استنتاج هولمزی را نمیتوان بهعنوان پارادایم مستقیمی برای فرآیند تشخیص استفاده کرد، زیرا حل مشکلات پزشکی در سطوح دیگر عمل میکند.

اگرچه در این مقاله به جنبههای استنتاج نگاه میکنم، اما میخواهم بیشتر روی روشهایی تمرکز کنم که برخی از نقلقولها، اغلب کمتر شناختهشدهتر، ممکن است به در دسترستر کردن قوانین بالینی و حرفهای خاص کمک کنند. نقل قولها آمیزهای از مونولوگهای کوتاه و جملات صریح هستند که من آنها را حداکثر مینامم، زیرا این و بدیهیات بیشتر اصطلاحاتی هستند که در داستانها استفاده میشوند. آفوریسم یک اصطلاح تقریبا مترادف است. اگرچه من از هولمز به عنوان راهنمای خود یاد می کنم، اما این همیشه به عنوان نماینده ای برای مهارت های دویل و دکتر جو بل است که الهام بخش اصلی دویل برای روش ها، اگر نه همیشه شخصیت، قهرمان داستانی اش بود.
دو سوال پیش می آید. اول، چرا اصول و مونولوگ ها هنوز اینقدر نقل می شوند؟ دوم، چگونه می توانیم از آنها برای کمک به درک و آموزش استدلال بالینی و رفتارهای حرفه ای استفاده کنیم؟
چرا هلمز هنوز اینقدر قابل استناد است؟
جملات و مونولوگهای هولمز ابزارهای شاعرانهای دارند که بسیاری از قصارهای پزشکی را به یاد ماندنی و قدرتمند میسازد، و با این حال هنوز تخیل ما را حفظ میکند. یک دلیل ممکن است این باشد که جنایت و بیماری به طور مشابه به عنوان مشکلات گیج کننده ظاهر می شوند که نیاز به توضیح دارند. برخلاف بسیاری از داستانهای پلیسی، در پزشکی اغلب راه به راهحلهای روشن نمیدهد، اما زمانی که به نظر میرسد صدای فرماندهندهای توصیه ای میکند، ما تمایل داریم به آن گوش دهیم. عرف ها هاله ای از اقتدار تعمیم یافته دارند که می تواند در بسیاری از شرایط این اصوات را دعوت کند. این ادای احترام به مهارت دویل در تمرکز کردن بر خرد است، اما مشکلاتی ایجاد می کند. برای ارائه اصول به عنوان راهنمایی در پزشکی، ابتدا باید آنها را در زمینه های کاری خاص خود ارزیابی کنیم.
Rapezzi و همکارانش شباهتهای بین استدلال در پزشکی و روشهای تحقیقی چندین کارآگاه تخیلی را مورد بحث قرار میدهند. آنها پیشنهاد میکنند که این ژانر سرنخهایی در مورد چگونگی رویارویی با مشکلات فناوری در حال رشد و چگونگی تجدیدنظر در فرآیندهای فکری شخصی، که هنوز در پزشکی ضروری هستند ارائه میدهد. آنها به سبک عجیب هولمزی نتیجه می گیرند که «بسیاری از بهترین کلمات قصار هولمز تناسب کاملی با دنیای پزشکی و زندگی بیمارستانی دارند و می توانند توسط هر پزشکی [مورب من] با خودپسندی شبیه آنچه هولمز نشان می دهد بیان شود. امیدوارم نشان دهم که همکاران و اعضای کالج سلطنتی پزشکان ممکن است بدون تحمل بار تکبر، نقل قول مفیدی داشته باشند.
من روی دو حوزه اصلی تمرکز خواهم کرد: اول، مهارتهای استدلال و تشخیص، که هم آموزش و هم کسب آن دشوار است، و دوم، بر برخی مشابهتهای ناشناخته با دستورات آموزشی و حرفهای که اغلب منشأ جدیدتری دارند.
نقل قول و مونولوگ برای استدلال، مشاهده و تشخیص
یکی از انتقادات این است که هولمز در نحوه ادعای استدلال خود با خود تناقض دارد. Rapezzi و همکاران پیشنهاد کردند که هولمز به طور کلی از مدل های فرضی-قیاسی یا استقرایی استدلال استفاده نمی کند و پیشنهاد کردند که او از آدم ربایی استفاده می کند.و پیشنهاد کردند که او از قیاس استفاده میکند. آنها این نقل قول CS Peirce را به عنوان ساده شده قیاس نقل می کنند که چیزی غیر از حدس زدن نیست.
هلمز این اتهام را رد می کند:
من هرگز حدس نمی زنم. این یک عادت تکان دهنده است – مخرب برای قوه منطق. (نشان چهار)
Peirce توصیف نسبتاً واجد شرایط تری ارائه کرد و شهود را به عنوان بخشی از قیاس به رسمیت شناخت، که همچنین شامل استفاده دقیق از حواس در تخصص می شود، جایی که توجه به نشانه ها و سرنخ ها “شهودی” به نظر می رسد اما بیشتر “ناخودآگاه” یا با دانستن ضمنی هدایت می شود. این به خوبی به عنوان استدلال تشخیصی «سیستم» * یا «غیر تحلیلی» استناد شده است:
این استفاده علمی از تخیل است، اما ما همیشه پایه های مادی داریم که بر اساس آن حدس و گمان خود را شروع کنیم. (درنده باسکرویل ها)
دو مثال نشان می دهد که هلمز داده ها را بدون هیچ فرضیه راهنمایی جمع آوری می کند:
من هنوز تمام حقایق خود را ندارم، اما فکر نمیکنم هیچ مشکلی غیرقابل جبران وجود داشته باشد. با این حال، این یک خطا است که در مقابل داده های خود بحث کنید. متوجه میشوید که بهطور نامحسوسی آنها را میچرخانید تا با تئوریهایتان مطابقت داشته باشند. (تجربه منحصر به فرد آقای جان اکلس)
اکنون، من به این نکته اشاره میکنم که هرگز هیچ گونه تعصبی نداشته باشم، و هرجا که واقعیت ممکن است من را هدایت کند، مطیعانه عمل کنم. (ماجراجویی اسکوایر ریگیت)
نسلهای زیادی از دانشجویان پزشکی آموزشهای خود را اینگونه تفسیر میکردند: گرفتن شرح حال، معاینه بیمار و سپس انجام برخی آزمایشها قبل از اقدام برای تشخیص. اما پزشکان باتجربه خیلی سریع فرضیه های تشخیصی را تدوین می کنند و سپس آنها را با سؤالات، معاینه و تحقیقات آزمایش می کنند.* هولمز مطمئناً با یک روش محدود نمی شود، و در یک داستان می بینیم که او واقعاً از روش فرضی-قیاسی استفاده می کرد، اگرچه فکر می کرد این اشتباه است:
شخص نظریه های موقتی را شکل می دهد و منتظر زمان یا دانش کامل تر است تا آنها را ابراز کند. یک عادت بد آقای فرگوسن، اما طبیعت انسان ضعیف است. می ترسم دوست قدیمی شما در اینجا دیدگاهی اغراق آمیز از روش های علمی من داشته باشد. (ماجراجویی خون آشام ساسکس)

مونولوگ زیر با برخی از توصیفات قیاس مطابقت دارد و با تشخیص مرتبط است:
بذار ببینم میتونم واضح ترش کنم اکثر مردم، اگر رشتهای از رویدادها را برایشان توصیف کنید، به شما خواهند گفت که نتیجه چه خواهد بود. آنها می توانند آن وقایع را در ذهن خود کنار هم بگذارند و از آنها استدلال کنند که چیزی اتفاق خواهد افتاد. با این حال، افراد کمی وجود دارند که اگر نتیجه را به آنها بگویید، می توانند با استفاده از آگاهی درونی خود بیان دارند که چه مراحلی منجر به آن نتیجه شده است. وقتی از استدلال عقب گرد یا تحلیلی صحبت می کنم، منظور من این قدرت است. (اتود در قرمزلاکی)
هرکسی میتواند یافتههایی را که ممکن است در یک بیماری خاص دیده شود، جستجو کند. مهارت بالینی ارزشمندتر این است که در نظر بگیرید چه چیزی ممکن است باعث بیماری در یک بیمار خاص شده باشد. به جای تلاش برای تطبیق تشخیص و تحقیقات جرم در یک پارادایم مشترک، میتوانیم نحوه استدلال پزشکان را مرور کنیم و سپس بررسی کنیم که آیا ممکن است برخی از اصول انتزاعی را با استفاده از تشبیههای ادبی آشنا و به یاد ماندنی قابل درکتر کنیم یا خیر. هولمز از چندین راهبرد استدلالی استفاده می کند، همانطور که ما در پزشکی انجام می دهیم: استدلال اولیه با استفاده از شهود یا تخیل با افزایش تجربه فیلمنامه های بیماری محتمل تر می شود، در حالی که یک تازه کار ممکن است عمدتا از یک رویکرد تحلیلی استفاده کند. در عمل، نتایج بهتری با ترکیبی از روشها به دست میآید: به تازهکاران توصیه میشود احساسات درونی را نادیده نگیرند و کارشناسان تشویق میشوند تا استدلال تحلیلی بیشتری را در رویکرد خود بگنجانند.
اگر چه ساده سازی بیش از حد حل و تشخیص جرم در یک روش واحد است، بخشی از ارزش مدل سازی، ساده سازی فرآیندهای پیچیده آن است. انتخاب روش ها یا مدل ها با توجه به زمینه متفاوت است. قیاس با حداکثرهایی است که اغلب با یکدیگر در تضاد هستند، زیرا آنها باید مورد به مورد به کار گرفته شوند تا اینکه به طور کلی اعمال شوند.
برخی از نظرات پیامدهای دیگری برای استدلال بالینی دارند:
شما نمیدانستید کجا را نگاه کنید، و بنابراین همه چیز مهم را از دست دادید. (یک مورد هویتی)
نگاه کردن با ذهن باز مهم است، اما اگر ندانیم به دنبال چه هستیم، اغلب آن را پیدا نمی کنیم. ما وانمود نمیکنیم که پزشکان میتوانند از هلمز در شناسایی بسیاری از مشاغل از سرنخهای بصری تقلید کنند، اما مورد خوبی برای افزایش تشخیص با مشاهده دقیق سایر علائم «برونبدنی» ایجاد شده است.
مهمتر از همه، هولمز به ما یادآوری می کند که از خطای شناختی گرفتن تشخیصی زودرس اجتناب کنیم:
همیشه باید به دنبال یک جایگزین احتمالی بود و در مقابل آن را ارائه داد. این اولین قانون تحقیقات جنایی است. (ماجراجویی پیتر سیاه)
یک مونولوگ به طور خلاصه تفاوت بین جمعیت ها و افراد را توضیح می دهد، که برای بسیاری از زمینه های استدلال بالینی بسیار مهم است.
هلمز گفت: «وینوود رید در این موضوع خوب است». او خاطرنشان میکند که در حالی که یک فرد یک معمای حل نشدنی است، به یک قطعیت ریاضی تبدیل میشود. به عنوان مثال، هرگز نمی توانید پیش بینی کنید که یک مرد چه کاری انجام خواهد داد، اما می توانید با دقت بگویید که یک میانگین اعداد چه حد خواهد بود. افراد متفاوت هستند، اما درصدها ثابت می مانند. این را آماردان می گوید.» (نشان چهار)
گولد* این مفهوم را با وضوح مشخصی برای نشان دادن مسائل پیشبینی بقا بیان کرد.
هولمز دشواری بیان ضمنی یا تخصصی دانش و تکنیک را درک کرد:
دانستن آن آسان تر از توضیح این بود که چرا آن را می دانم. اگر از شما خواسته شود ثابت کنید که دو و دو باعث چهار می شوند، ممکن است کمی مشکل پیدا کنید، اما در عین حال کاملاً از واقعیت مطمئن هستید. (اتود در قرمزلاکی)
متأسفانه، او آن را بهجای کمک به دیگران برای یادگیری، تهدیدی برای خود می داند:
…اگر روش کارم را بیش از حد به شما نشان دهم، متوجه خواهید شد
نتیجه اینکه من یک فرد بسیار معمولی هستم. (اتود در قرمز لاکی)
بیان کلامی در بسیاری از زمینه های آموزشی، به ویژه برای مهارت های پیچیده، مهم است. متخصص باید از ناخودآگاه به شایستگی خودآگاه برگردد تا توضیح دهد که چگونه کاری انجام می شود نه اینکه صرفاً مهارت چشمگیر، اما غیرقابل درک را برای تازه کارها نشان دهد. ما باید فراگیران را تشویق کنیم که فرآیندهای فکری را بیان کنند. لین به کار پوسنر اشاره می کند که توجه یا پردازش خودکار را از خودآگاه متمایز می کند. پیشنهاداتی وجود دارد که ویلیام جیمز ایده های مشابهی را در اواخر قرن نوزدهم ذکر کرده است. اگر درست باشد، ممکن است که دویل این را می دانست. یک برنامه کاربردی دیگر در ارائه کیس است که هنوز برای یادگیری ما بسیار مهم است:
هیچ چیز به اندازه بیان آن به شخص دیگری یک پرونده را روشن نمی کند. (ماجراجویی سیلور بلیز)

نقل قول و مونولوگ برای رفتار حرفه ای
ارزش حداکثری فراتر از استدلال بالینی برای اطلاع رسانی رفتار حرفه ای عمومی است. بسیاری از نقلقولها هلمز را مغرور و بیاحساس نشان میدهند، اما بررسی عمیقتر ممکن است هنگام الگوبرداری از حرفهای بودن پزشکان مفید باشد. دو اصل بعدی درباره تلههای رایج هشدار میدهند: اولی نیازی به توضیح ندارد. روش دوم ممکن است راهی به یاد ماندنی برای تأکید بر یک قانون خشک در مورد عدم تحقیر سایر متخصصان باشد. تشخیص غیرجذاب بودن یک فرد خودپرست حتی ممکن است به جلوگیری از کپی کردن آن کمک کند:
مشتری برای من یک واحد صرف است، عاملی برای یک مشکل. (نشان چهار)
لکوک یک زندانی بدبخت بود… سوال این بود که چگونه یک زندانی ناشناس را شناسایی کنیم. من می توانستم آن را در بیست و چهار ساعت انجام دهم. لکوک شش ماه یا بیشتر طول کشید. ممکن است از این کتاب درسی برای کارآگاهان ساخته شود تا به آنها آموزش دهد از چه چیزهایی اجتناب کنند. (مطالعه در قرمز)
اگرچه واتسون اغلب بهعنوان فردی کسلکننده رد میشود، اما از چند جهت بسیار مهم است: نقش و سبک او دلایل خاصی هستند که هولمز را به یاد ماندنی میدانیم. هیچ کس این را بهتر از لو کاره در مقدمه استادانهاش بر نسخه مشروح کلینگر توضیح نمیدهد. با نگاهی به رفتار هولمز با دوست وفادارش، راههایی را میبینیم که در آن بزرگی ممکن است به سمت تکبر فرو رود:
واتسون عزیزم، اگر میخواهی پرونده را به سالنامهات اضافه کنی، فقط میتواند به عنوان نمونهای از آن کسوف موقتی باشد که حتی بهترین ذهن متعادل ممکن است در معرض آن قرار گیرد. این گونه لغزش ها برای همه انسان ها مشترک است و بزرگ ترین آنها کسی است که بتواند آنها را بشناسد و اصلاح کند. (ناپدید شدن بانو فرانسیس کارفاکس)
هولمز گفت: «واقعاً، واتسون، تو عالی هستی… من باید بگویم که در تمام گزارشها تو آنقدر خوب بودهای که دستاوردهای کوچک من را ارائه میدهی، معمولاً تواناییهایت را دست کم گرفتهای. ممکن است که شما خود نورانی نیستید، اما رسانای نور هستید. برخی از افراد بدون داشتن نبوغ، قدرت قابل توجهی در تحریک آن دارند. اعتراف می کنم، هموطن عزیزم، که بسیار مدیون تو هستم.» (شگ باسکرویل ها)
به نظر می رسد واتسون طعنه را درک نمی کند:
…باید اعتراف کنم که سخنان او باعث خوشحالی شدید من شد، زیرا اغلب از بی تفاوتی او نسبت به تحسین من برانگیخته شده بودم…
هلمز اضافه کرد:
وقتی گفتم که شما مرا برمی انگیزید، صادقانه بگویم، منظورم این بود که در یادآوری اشتباهات شما گهگاه به سمت حقیقت هدایت می شدم.
اما، دو اعتراف از هولمز حتی برجستهترین افراد را به مدیون بودن آنها به یاران ناشناس و نیاز به تشخیص و اعتراف به خطا یادآوری میکند:
من بدون Boswell (منظور دکتر واتسن) خود گم شده ام (رسوایی در بوهمیا)
واتسون، اگر روزی فکر کردی که من کمی بیش از حد به قدرتهایم اطمینان دارم، یا کمتر از آنچه که شایسته است، برای یک پرونده زحمت می کشم، با مهربانی در گوش من “نوربری” را زمزمه کنید، و من بی نهایت قدردان شما خواهم بود. (ماجراجویی صورت زرد)
در سال 1917، دویل پس از اینکه این دو یک جاسوس را دستگیر کردند و برای چند لحظه در کنار دریا هستند، یک تبادل خاطره انگیز را به ما داد:
” باد شرقی می آید، واتسون.”
فکر نمیکنم، هلمز. خیلی گرم است.’
«واتسون دوست قدیمی خوب! تو تنها نقطه ثابت در عصری در حال تغییر هستی…» (آخرین تعظیم او)
این به سادگی نشان دهنده احترامی است که او برای دوستش قائل است و به رسمیت شناختن اینکه آنها به عنوان یک تیم کار می کنند. واتسون با استعاره غریبه است، اما به خاطر این موضوع مورد تمسخر قرار نمی گیرد – فقط به خاطر چیزی که هست برایش ارزش قائل هستند. ممکن است توجه داشته باشیم که دویل این را اندکی قبل از اینکه پسرش، لنگلی، بر اثر ذات الریه بمیرد، نوشت که سال قبل در سام زخمی شده بود. شاید با پیش بینی این موضوع، دویل سپس به هولمز انسانیت بیشتری بخشید. نکاتی در مورد جنبه اصلی حرفه ای بودن هنوز باقی است:
اولین نکته مهم این است که اجازه ندهید قضاوت شما با ویژگی های شخصی مغرضانه باشد. (نشان چهار)
در نهایت، یک هشدار ویکتوریایی، که اخیراً تناسخ یافته است:
… وقتی یک پزشک اشتباه می کند، او اولین جنایتکار است. او جسارت دارد و علم نیز دارد. (ماجراجویی گروه خالدار)

نتیجه گیری
هنگام تدریس، باید از تفاوتهای بین متخصصان و تازهکارها آگاه باشیم. این تفاوتها حتی بیشتر از دانش رسمی شامل روشهای دیدن و استدلال میشوند. آنها اغلب نادیده گرفته می شوند، اما ممکن است آنقدر عمیق باشند که هم توانایی متخصصان را در توضیح مهارت ها به تازه کارها و هم توانایی افراد تازه کار را برای درک آنچه کارشناسان می گویند یا انجام می دهند، مختل کنند. علاوه بر تکنیکهای دیگر، استفاده از ارجاع به شخصیتها و داستانهای مشهور ادبی میتواند به دسترسی بیشتر برخی توضیحات برای تازهکارها کمک کند.
چرا دیگر ممکن است نقل قول ها در پزشکی ضروری باشند؟ اکثر اطلاعات تقریباً در هر نقطه آنلاین به راحتی در دسترس هستند، اما شکاف بزرگی بین اطلاعات و دانش در مورد بیماران وجود دارد. دستورالعملها و پروتکلهای بیشمار و اغلب طولانی معمولاً ثبت و فراموش میشوند. تعداد کمی از آنها به گونهای نوشته شدهاند که به آنها امکان میدهد در قضاوت و انتخاب «درجا» مفید باشند. برای عملکرد تحت فشار، از میانبرهای شناختی، قواعد سرانگشتی یا اکتشافی استفاده میکنیم. نقل قول ها و ابزارهای مشابه به راحتی به یاد میآیند و اشکال قدرتمندی از اکتشاف هستند – که در اینجا از دریچه شخصیتهای داستانی نمادین دیده میشوند. به جای استفاده از اصول صرفاً برای قطعیت می توانیم از آنها برای بحث در مورد عدم قطعیت، تناقض و ابهام نیز استفاده کنیم، زیرا اینها واقعیت های پزشکی هستند.
یکی از مشکلات نقل قول های به یاد ماندنی این است که آنها به کلیشه تبدیل می شوند – اگر خارج از زمینه یا بدون بحث ارائه شوند فقط برای جلوه های دراماتیک مفید هستند. آنها همچنین می توانند به سادگی به مانتراهایی برای کارشناسان تبدیل شوند، که در طول سال ها، آنها را با معانی شخصی که ممکن است برای تازه کارها آشکار نباشد، ارائه می کنند. هنگامی که به عنوان گزاره های معتبر در مورد چگونگی (یا نحوه) فکر کردن یا رفتار ارائه می شود، ممکن است به جای استفاده در زمینه های خاص، به شیوه ای کلی استفاده شود. برای اجتناب از این دامها، ممکن است آنها نه به عنوان مروارید قطعی حکمت، بلکه برای بحث به عنوان پلهایی بین اصل انتزاعی و زمینه زنده به فراگیران ارائه شوند.
Rapezzi و همکارانش در مورد خطر “…نمونه ای از پزشک جدید… یک متخصص نشسته بر صندلی و مجهز به لپ تاپ با سرعت بالا و اعتقاد به اینکه راه حل برای هر معضل بالینی را باید در وب یافت” هشدار می دهند. مک کروری این هشدار را تکرار کرد و پیشنهاد کرد که تخصص هولمز در استدلال و مهارت او در گرفتن تاریخچه باعث می شود که نیاز به خواندن تاریخچه برای پزشک امروزی همانند پزشک پیشین مهم باشد. اما اگرچه دویل، متواضعانه، گفت که درباره جنایت فقط برای کمک به امرار معاش مینویسد و مشابهت با پزشکی را انکار میکند، او شدیداً به اخلاقیات پزشکی اعتقاد داشت و از حساسیت ادبی پزشکان برای قدردانی از این موضوع حمایت میکرد. من دوست دارم باور کنم که او تمثیلها و استعارههای پزشکی را برای کسانی که ممکن است آنها را برای بیماران مفید بدانند، تعبیه کرده است. قدرت مستمر اصول هولمز را به تصویر کشید. مونولوگهای او هنوز الهامبخش راههایی برای تقویت استدلال و آگاهی حرفهای ما هستند، و به ما اطمینان میدهند که پزشکان میتوانند آنها را با حفظ اندکی فروتنی نقلقول کنند.
منبع: Revalidating Sherlock Holmes for a role in medical education